កិច្ចសន្យាធានារ៉ាប់រង (Chetra Tep)

ឯករាជ្យធានារ៉ាប់រង

 ពាក្យស្នើសុំទិញសេវាធានារ៉ាប់រង

១.ខ្ញុំបាទ/នាងខ្ញុំ.................អក្សឡាតាំង.............ភេទ........ថ្ញៃខែឆ្នាំកំណើត.......

អត្តសញ្ញាណប័ណ្ណ សៀវភៅគ្រួសារ  សៀវភៅស្នាក់នៅ​សំបុត្រកំណើត        ផ្សេងៗ....................

លេខ...........................និងមានអាសយដ្ឋានបច្ចុប្បន្នស្របតាមកិច្ចសន្យាខ្ចីប្រាក់លេខ.................................។

២.អ្នកទទួលសំណងឈ្មោះ..............................អក្សឡាតាំង...............................ភេទ...................ថ្ងៃខែឆ្នាំកំណើត......................​​​   អត្តសញ្ញាណប័ណ្ណ​  ​ សៀវភៅគ្រួសារ    សៀវភៅស្នាក់នៅ    សំបុត្រកំណើត​​​     ផ្សេងៗ......................លេខ.........................ទំនាក់ទំនងត្រូវជា....................ជាមួយអ្នកដែលបានទិញសេវាធានារ៉ាប់រងដូចមានរាយនាមខាងក្រោម។

សូមគោរពចូលមក

លោក/លោកស្រី.........................នាយក ឯករាជ្យធានារ៉ាប់រង ស្ថិតនៅសាខា......................ជ្រាបថា: បន្ទាប់ពីបានយល់ជ្រួតជ្រាបនូវសេចក្តីណែនាំស្តីពីគោលការណ៍ និងលក្ខខណ្ឌនៃការទិញសេវាធានារ៉ាប់រងអាយុជីវិតឥណទាន ខ្ញុំបាទ/នាងខ្ញុំសូមគោរពស្នើរលោក-លោកស្រីមេត្តាអនុម័តឲ្យខ្ញុំបាទ/នាងខ្ញុំបានទិញសេវាធានារ៉ាប់រងដោយមានរាយនាមដូចខាងក្រោមនេះ៖

ល.រ	ឈ្មោះអ្នកដែលត្រូវធានា	ភេទ	ឆ្នាំកំណើត	លេខសម្គាល់អត្តសញ្ញាណ	ទំនាក់ទំនងគ្រួសារ

          អាស្រ័យដូចដែលបានជម្រាបជូនដូចខាងលើ សូមលោក/លោកស្រីជាតំណាងមេត្តាជួយសម្រួលដោយសេចក្តីអនុគ្រោះ។

          ដើម្បីសក្ខីភាពនៃសំណើរខាងលើខ្ញុំបាទ/នាងខ្ញុំសូមដាក់ភ្ជាប់មកជាមួយនូវ៖

               ច្បាប់ថតចម្លងឯកសារសម្គាល់អត្តសញ្ញាណរបស់អ្នកស្នើសុំ និងអ្នកពាក់ព័ន្ធ.................._____ច្បាប់

          សូមនាយក/នាយិកាសាខា​ មេត្តាទទួលនូវការគោរពដ៏ជ្រាលជ្រៅអំពីខ្ញុំបាទ/នាងខ្ញុំ។

                                                                                                ថ្ងៃទី..............ខែ.............ឆ្នាំ............

ហត្ថលេខា និងត្រា​            ហត្ថលេខាមន្ត្រីឥណទាន​                          ស្នាមមេដៃស្តាំ និងឈ្មោះអ្នកស្នើសុំ

​​​​.............................               ......................................                           ......................................................